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                奥林巴斯(胆道外科)学院病例讨论一例汇总(2015年12月26日)(第二部分)

                奥林巴斯医学事业本部2021-07-17 07:14:12
                (接上期)12月26日6:41,奥林巴斯(胆道外科)学院的专家就以下罕见病例进行了会诊,并热烈讨论。遵照专家委员会建议,现将病例及会诊讨论意见整理如下,期待更多专家针对以下病例发表意见,并欢迎您加入奥林巴斯(胆道外科)学院群,与众多著名胆道╱外科专家共同讨论!


                (接上期)

                专家会诊意见,按照第一次发言时间排序:
                ??蔡秀军教授:此类讨论形式很好,非常方便有效。此病人宜∩尽早手术,至于』手术方式根据术中情况来定。

                ??卢榜∮裕教授:从ERCP影片看,肿瘤基底不光滑,浸润距∑ 离长,流行病学资料胆管腺瘤少见,本人考虑恶性可能性大,宜及早手术,朮式可先做腹腔镜探查做胰十二指肠切除准★备,如有困难中转开腹,术中冰冻,以切缘☆无瘤,周围∏淋巴结清扫干净为原则,可考虑保留幽门。

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                就冯秋实♂教授◤的提问:再次弱弱的问问大家 如果冰冻为良性还要做胰十二指肠吗?,专家作了如下讨论:

                ??卢榜裕◎教授:(1)看看胆管肿瘤〓位置,如果切缘下缘距胆管十二指肠入口部有1cm以上可作局部切除,否则〖作胰十指肠切除,别过分迷信冰冻,我们有过经验教训,高度怀疑者,宁左勿右!(2)从病理角度看,高分化的胆管≡癌极难与良性病变鉴别,本例我考虑为恶性,因为肿瘤位于胆管下段♀,如残端〓无瘤,封闭可靠可考虑作局部切除(分化好者)否则作改良胰十二指肠切除,以策安全!

                ??高鹏教授:冰冻为良性,我个人认为,术中病检,核心目的是指导手术方式,近肠壁处的胆道分离需小心损伤胰管。从核磁片中胆道下段※仍有些距离,应该安全。良性病变▲则不易扩大手术,也不能过今顾及术后病检报告恶性的可能性,局部切除就治疗原ぷ则而言,是尊循现有的客观现状的,但若术中冰冻不能确定良,恶性之别,则需要作胰十二指肠切除。

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                关于手术方式的选择问题,各位专家继续表达意见▂:

                ??赵向前教※授:从影像资料看,肿物距胆管【下端尚有些距离,且↑胰管不扩张,胰腺段胆管游离后,局部切除应该是可行的。关键是切缘,若切缘阳性,肯定需胰十二指肠切除,若是中」重度不典型增生,我个人认为也应该胰十二指肠切〒除。上端应切至胆囊管开口以上,若上切缘距肿物超过2厘米,且阴性,个人认为◤没必要切半肝,当然骨骼化是必须的。

                ??邱应和教授:(1)高级别瘤变就可以诊断为癌变,而且ercp阳性率本身ξ 就不高,这个诊断为胆管癌没问题!对于这种病例我们科室也经常遇到,处理方法是手术先考虑局部切▆除,术中快速病理看上下切卐缘是否阴性,如果为阳性继续扩大切除范围如胰十二指肠切除等!对于淋巴结标准范围内的清扫是必需的,如有转移需扩大清扫!(2)术中一定要经常做快速病理,不要怕麻ω烦,我们以前◆也遇到肉眼切缘为2cm,感觉胆管也是软的,但术后病理镜下有转移!所以不能盲目扩大手术范围,也一定尽量追求r0切除!(3)我科主任张永杰教授特别注重术中病理,根据病理结果、加疾病特点、病人一︼般情况决定手术范围,这点值得我们年青医生学习!

                ??刘厚宝□ 教授:接邱应和教授(3)赞成!冰冻如是重度异型则应按恶性处理。

                ??卢ζ榜裕教授:同意!但要注意病理有时与取材有关,大体病理很多时候还要准确!

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                汤≡朝晖教授提出如下问题:
                (1)如果是良性怎么办?
                (2)如何界◆定良性的定义,是高级别瘤√变?还是其它标准?
                (3)如果高级别瘤变是否可以行根治术?有没有依据还是个人经验?
                回答这些问题,对该疾病思考更加全面了,而且临◥床治疗带来依据,避免过度治▃疗。

                ??卢榜∮裕教授:应结合本例实际情况!如果绝大¤多数专家认为恶变可能性大就应按恶性处理!不能忽视如此众多,临床专家的实践经验!

                ??此病例并不复杂,还是会经常碰到的。高级别瘤变可能涵盖了原位癌等,如上下切缘足够且行相应区域卐淋巴结清扫,当然可以不做胰∞十二指肠切除。如不能保证切缘则肯定要扩大手术范围。

                ??汤朝晖教授:不是所有的病例都这样讨论才决定手术方式,应该有一个相对规范的准则来指导我们的临床行为,病理依然是我们手术当中遵循的标准。

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                江苏大学附属医院桂林教授提出的问题:十二指肠乳头肿瘤!术前,术中病理均是中度异形增生!肿块约1.5cm大小!请问是局部切除还是胰十█二指肠!我们现在一共有两例!有一例我们已经行胰十二指肠,术后病理未出来?关键下周一还有一个类似病理?

                ??汤朝晖教授:都属于胆道良性肿瘤外科治疗的范畴。

                :7版外科▼学中,关于良Ψ性肿瘤也提到过手术是最佳治疗方式,但现在起我们在决定手术方式的同时,除了考虑局部病情,还要考虑病人整体情况,还有家属的想法,甚至还有自己医院的实力,对事故的处理方式等等,所以关于这种问题,病情讨论真的是很重要的一部分……

                ??桂林教授:但我们一年前也遇到一个!开始也←是这样!到免疫组化才提示癌!有时候手术难以决断!

                ??卢榜裕教授:术前疑难重大手术常规讨论,术中病理如有怀疑应重复多次,不同部位取材多个病理医生会诊尽量减少误诊!我本人就经历过三次病理∩为良性,仅做局部切除,术后一年广泛转移.....

                ??刘厚宝教授:局部切除应慎重,一是并发症发生率并不比胰十二指肠切除低,二是术中冰冻与术后病理有时不同,术中良性,术后报恶性;三是切缘◣有时难以保证。此部位肿瘤多数还是恶性,我做了3例↓局部切除,其中一例术后报恶性,很被动。所以,我们现在基本做胰十二指肠切除,可以保留幽门。

                ??王坚教授:如果是乳头良性■病变,应考虑局部切除,因总体大家做得少,经验不如wipple多,关键是胆管,胰管要精细√重建,包括缝ζ线选择5个0pds线,十二指肠纵切纵缝,放置空肠营养管与腹腔引流管。也遇到术中活检良性,术后恶性。关键完整切下后,整体送冰冻,看基底部病理。因此乳头良性病变首选局切∞,若病理恶性或手术质量认为不满意,可术中改行胰十二指肠,我做过★十几例。

                ??桂林教授:取材两处!并且有少许细胞有重度异形!但病理科报告就是不敢报!郁闷!我们还是坚持行的胰十二指肠!待大病理回来,给大家汇报!

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                汤朝晖教授提出:从另一■个方面来看,病理没有跟上或达到临床的要求是』否有关系,比如说多处取材等等。

                ??王向教授:摘自博客上对梅隆纪念肿瘤中心外科主任Peter T. Scardino访问的部分截图,可见术中病理这个问题是困扰全世界外科医生的难题。也必将像CT、MRI的到来一样ㄨ,在未来的某个时刻↙成功成熟,发动一场革命,带来一片产业。


                ??汤朝晖教授:注重病理,提升病理水平,外科技术这些年发展迅猛,病理并没有跟上(不单单指病理技术),理念!

                ??边大鹏教授:外科医生的术中取材方法和即刻处理上在这些年似乎没有太大变△化,也很少和」病理科长期沟通。病理科大夫也很少进入手术室来改进取材过程。

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                殷保兵教授问题:如果术前通过ERCP等取材能拿到病理,减轻术中冰冻病理科的压力是否可行?

                ??卢榜裕教授:不可行,ERCP取材㊣ 表淺不准!

                ??任柯教授:ercp不可取,取材表浅,都是表面取一点,胃镜肠镜也是有瘘⊙的几率的。

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                针对12月26日6:41病例继续讨论:

                ??张楷教授:文献中也提到,IPNB多为高级别上皮内瘤变或者是侵袭性癌,很少是中、低级别的上皮内瘤变,而且胆管的良性肿瘤十分★罕见,美国Charity hospital in New Orleans 统计4200例肝外胆管肿瘤手术患者资料,仅有2 benign cases. 所以,今天讨论的这个病例,治疗原则就@是按胆管癌的手术原则处理。努力确保胆管上下切△缘negative. 若肝门部胆管可获得阴性切缘,远端阴性切缘可在胰腺段以上获得,那么,手术方式就是经典的肝门部胆管癌术式即可。否则就需行PD甚至含部分肝切除的扩大PD。但就々此患者而言,胆管近段在肝门部获得阴性切①缘的可能性还是很大的。

                ??张彤教授:Ipnb定位难,有时多发,另外容易复发。东京大学@ 肝胆胰外科对胆胰疾病术前ERCP擦过细胞丶胆胰液细胞诊丶活组织检查丶EUS一FNA等检查,基本术前定位、病理诊断明确,诊断不是☉什么问题。

                ??楼健颖教授: 这个案例,我个人觉得应该是"产粘液的导管内乳头状♀瘤( intraductal papillary mucinous neoplasm of the bile duct,IPMN-B)",ERCP如果在十二指肠乳头开口发现粘液,是诊断IPMN-B的金标准。既然是neoplasm,当然有癌变的可能。所以,这个病人影像发现胆管内充盈缺损,病理提示腺瘤伴高级别瘤变,手术指征明确。至于手术方式,应当根据术中胆总≡管下段切缘来定,从ERCP影像看,获得胆∴总管下段切缘阴性(R0)的可能性很大,所以行胆总管中段切除加肝十二指肠韧带周围淋巴结清扫↘即可,如果下缘切缘无法保障再考虑胰十二指肠切除。术中胆道镜可以明确IPMN-B(大体和术中冰冻)和胆▓总管下段受累情况,确定手术方式。

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                戴春雷教〇授提出:这种病例,乳头在√胆道内有时会多发,超细胆道镜探查也是很有必要的。

                ??冯秋实教授:肝内胆管如果有 一般在左右肝管起始部多见,普通胆道镜即可以解决问题。胆道镜看是必须的,没有№看可能会遗漏病变。

                ??赵向前教授:肝内胆管的乳头状粘液腺瘤,术中定▃位困难,且易遗漏,术中需借助于胆道镜的仔细检查。

                ??戴春雷教授:术前已行ERCP,如果有条件行SPYGIASS可确定肝内胆管有无乳头病变。EUS对肝内胆管☆扫查不敏感,但对胆总管敏感并可对是否做胰头切除做出判断。二者▲结合可确定切除范围。

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                12月27日9:56
                汤朝晖教授:昨天讨论的病例非常有意思,不知各位专家遇到的胆道良性肿瘤是如何处理的,有经验可以供大家分享。另外有没有不同位置的胆道良性肿瘤病例资♀料,昨天的病例是胆〗管中下段的良性肿瘤(目前姑且这样诊断),有没有胆管下段甚至胰腺段、胆管上段的良性肿瘤资料,大家可以放影像、手术片子,也可以文字描述,把病例的情况㊣向大家ω 介绍一下,大家一起学习讨论。

                ??邱应和教授:我以前也和张永杰主任做『过例十二指肠乳】头腺瘤,直径3cm!术前判断为良性可能性大,术中多点活检为良性腺瘤,多次和家属沟通,征求他们的意见,最后采取局部切除!效果良好!

                ??卢榜裕教授;我不主张局部切除,创伤比胰十二指肠少不了多少并发症可能更多,手术操作︽难度也不少!我们做过这种术式!有一例术后胆胰漏死了,有一例术后病理为类癌,切縁有殘留....

                ??锁涛教授:十二指肠乳头部局【部手术,对手术技巧要求很高。
                另外还有术中〓和术后病理符合率问题,术〗后可能告知癌变。个人认为:
                1.无法完全排除恶性
                2.对局部切除手术经验不足的
                在∩充分沟通的前提下,行胰十二指肠切除手术比较可行。

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                就12月26日6:41病例及后续讨论,本论坛提供如下文献资料◥:

                ??胆管内乳头状肿瘤的临床病理特征及预后
                文献标题:Clinicopathologic Features of Intraductal Papillary Neoplasm of the Bile Duct According to Histologic Subtype.
                文献出处:Am J Gastroenterol. 2011.9.27.
                期刊影响因子:6.882

                ? ? ? ?尽管有关胆管内乳头状肿瘤(IPN - B)的◣报告增多,但与胰管内乳头状黏液性肿瘤相比,其临床特点及长期预后仍不为人所熟知。该研究的目的旨在根据组织学亚型比较IPN - B的的临床特点,影像学结果,和临床预后。结果发现与胰胆管型相比╱,胃型和肠型IPN - B的临床特点类似,而胰胆管型预后更差。相关内容发表在2011年9月27日《Am J Gastroenterol》上。

                ? ? ? ?韩国研究人员对1995年5月和2010年5月间经手术切除标本病理分析诊断为IPN - B的97例患者的医疗记录进行了回顾性分析。根据苏木精和曙红染〒色和粘蛋白核心蛋白的ㄨ免疫组化谱将其分为4种组织学亚型:胃型(15例),肠型(46例),胰胆管型(33例),和嗜酸瘤细→胞型(N = 3)对其临床表现,放射学结果,病理分级,根治性切除率,复发,总存活率进行↘了对比。

                ? ? ? ?发现胃型和肠型的粘蛋白高分泌←明显比嗜酸瘤细胞型和胰胆管型频繁(P = 0.014)。就胆管结石或肿瘤部位而言,组间无卐显著差异。胰胆管型的浸润癌发生率明显比胃〇型和肠型高(72.7:26.7,32.6%,P <0.01和P <0.001)。根据组织学亚型来比较生存曲线,与胃型和肠型相比,胰胆管型患者的存活率显著恶化(P = 0.035)。

                ??胆管内乳头状瘤的诊断与治疗,王歆光等,中华◆外科杂志,2006年7月第44卷第13期。

                ??胆管内乳头状瘤的多层螺●旋CT和MRI表现,毛志群等,中华医学影像学杂志,Doi:10.3969 /j.issn.1005-5185.2014.02.022.

                ?Intraductal papillary neoplasm of the bile ducts: A case report and literature review, Tan Y, et al. World J Gastroenterol. 2015.

                ?Intraductal papillary neoplasms of the bile duct.Review article, Ohtsuka M, et al. Int J Hepatol. 2014.

                ??High-definition endoscopy and narrow-band imaging of the bile ducts: new possibilities for diagnosis of indeterminate strictures.Parsi MA. Gastroenterology. 2014.
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                【名医引领胆道风骚,大家指↙点外科江山:奥林巴斯(胆道外科)学院在线论坛介绍】

                本论坛位为"奥林巴斯(胆道外科)学院的线上平台,是胆道外科人即时、无地区限制、无空间限制的学术交流平台。

                奥林巴斯(胆道外科)学院,由中国医师协会外科分会胆道专⌒业委员会主任@委员、新华医院全志伟教授担任院长,、,国内外科大家任顾问,众多胆道外科专家组成讲师团队,线上线下,定期举办培训、研讨、会诊、指导等学术活动。
                (详情请参加稍后补充发Ψ 出的H5文件)
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                【活动通知】奥林巴斯(胆道外科)在线论坛。

                [栏目]:
                1.病例讨论;
                2.焦点透视;
                3.热点播报;
                4.难点解析;

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                第二次论坛即将开讲:
                [主题]:(敬请关注)
                [嘉宾]:冯秋实教授,边大鹏教授
                [时间]:2015年12月31日

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